Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz: § 8 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

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§ 8 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

(1) Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind und ihre Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist.
(2) Ob Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und medizinisch notwendig waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung kann eine Beihilfe nicht gewährt werden. Abweichend von Satz 1 ist bei zahnärztlicher Behandlung die Angabe der Diagnose nur erforderlich bei
1. funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen (§ 13) und
2. implantologischen Leistungen in den Fällen des § 14 Abs. 1.
(3) Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen beurteilt sich nach dem Gebührenrahmen
1. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ),
2. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und
3. der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP).
Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden. Leistungen, die auf der Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOÄ oder § 2 Abs. 1 GOZ erbracht werden, sind grundsätzlich nur nach den Vorgaben des Satzes 2 beihilfefähig. Aufwendungen für heilpraktische Leistungen sind angemessen bis zum 2,3-fachen Gebührensatz der Gebührenordnung für Ärzte vergleichbarer ärztlicher Leistungen. (4) Das für das finanzielle öffentliche Dienstrecht zuständige Ministerium kann mit Personen oder Einrichtungen, die beihilfefähige Leistungen im Sinne dieser Verordnung erbringen oder Rechnungen ausstellen, mit Herstellern von Arznei- und Hilfsmitteln, mit Versicherungen und anderen Kostenträgern sowie deren Zusammenschlüsse Vereinbarungen über Beihilfeangelegenheiten abschließen, wenn dies im Interesse einer wirtschaftlichen Krankenfürsorge liegt. Dabei können auch Preisnachlässe und feste Preise vereinbart werden. Vereinbarungen, die gesetzliche oder private Krankenkassen oder deren Zusammenschlüsse mit Leistungserbringern im Interesse einer wirtschaftlichen Leistungserbringung geschlossen haben, kann das für das finanzielle öffentliche Dienstrecht zuständige Ministerium beitreten. Werden von solchen Vereinbarungen erfasste Leistungen für die beihilfeberechtigten Personen und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen erbracht, beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen insoweit nach den Vergütungsregelungen, die mit den Vereinbarungen getroffen sind. Vereinbarungen, mit denen Rückzahlungen von Teilen der Leistungsentgelte unmittelbar an den Dienstherrn vereinbart werden, sind für die Angemessenheit der Aufwendungen unbeachtlich.
(5) Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung nach § 3 Abs. 1 oder Abs. 2 besteht und Angehörige nach § 4 berücksichtigungsfähig sind. Die Aufwendungen gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.
(6) Sind beihilfeberechtigte Personen oder berücksichtigungsfähige Angehörige in einem
1. Basistarif (§ 257 Abs. 2a Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch- SGB V -) oder
2. Standarttarif (§ 257 Abs. 2a Satz 1 Nr. 3 SGB V)
versichert, beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen für die ärztlichen, zahnärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen, die zum Leistungsumfang ihres Versicherungsvertrages gehören, nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b Satz 1 SGB V vereinbarten Gebührenregelungen. Solange keine vertraglichen Gebührenregelungen vorliegen, gelten die gesetzlichen Vorgaben des § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 SGB V.
(7) Nicht beihilfefähig sind
1. Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit einer oder eines nahen Angehörigen; als nahe Angehörige gelten Ehegattinnen, Ehegatten, Lebenspartnerinnen, Lebenspartner, Eltern und Kinder der jeweils behandelten Person; Aufwendungen zum Ersatz der oder dem nahen Angehörigen im Einzelfall entstandenen Sachkosten sind bis zur Höhe des nachgewiesenen Geldwertes im Rahmen dieser Verordnung beihilfefähig,
2. Aufwendungen, die bereits aufgrund eines vorgehenden Beihilfeanspruchs (§ 6 Abs. 3 Satz 1) beihilfefähig sind,
3. Aufwendungen für Leistungen, die auf der Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ erbracht werden,
4. Aufwendungen für den Besuch schulischer oder vorschulischer Einrichtungen, hierzu zählen auch Werkstätten für behinderte Menschen,
5. Aufwendungen für berufsfördernde, berufsvorbereitende, berufsbildende sowie heilpädagogische Maßnahmen und
6. gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Eigenanteile.
(8) Aufwendungen für Untersuchungen oder Behandlungen nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methode sind in den Fällen
1. der Anlage 1 Nr. 1 nicht beihilfefähig (Ausschluss) und
2. der Anlage 1 Nr. 2 nur unter den jeweiligen dort genannten Voraussetzungen beihilfefähig (Teilausschluss).

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