Gesetzliche Pflegeversicherung als Zweig der Sozialversicherung

Gesetzliche Pflegeversicherung als Zweig der Sozialversicherung

Zum 1. Januar 1995 wurde die Pflegeversicherung als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingerichtet. Es gilt der Grundsatz: Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört der sozialen Pflegeversicherung an. Privat Krankenversicherte sind der privaten Pflegeversicherung zugeordnet.

Die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung werden durch Beiträge finanziert.

Die Beitragshöhe richtet sich nach dem Einkommen (zu den Beitragssätzen bzw. Beitragsbemessungsgrenzen vgl. Tabellen S. 18)

Wer als Beschäftigter freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, erhält von seinem Arbeitgeber als Beitragszuschuss die Hälfte des Beitrages, den er aus dem Arbeitsentgelt zur sozialen Pflegeversicherung zahlen muss. Einen Beitragszuschuss in gleicher Höhe erhalten auch Beschäftigte, die in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind.

Beginn Kasten S. 27
Tipp
Förderung der privaten Pflegezusatzversicherung („Pflege-Bahr“)
Die Bundesregierung hat mit dem Pflegeneuausrichtungsgesetz beschlossen, die private Pflegezusatzversicherung zu fördern. Seit 2013 wird eine Zulage in Höhe von 60,00 Euro jährlich zur Versicherungsprämie gewährt, wenn eine freiwillige, private Pflege-Zusatzversicherung in Form einer Pflegetagegeldversicherung in Abhängigkeit von der Pflegestufe abgeschlossen wird, die bestimmte, gesetzlich vorgegebene Bedingungen erfüllt.
Der Umfang des Versicherungsschutzes kann dabei individuell bestimmt werden. Der monatliche Mindestbeitrag beträgt 10,00 Euro; die obere Grenze ist maximal auf das Volumen der sozialen Pflegeversicherung begrenzt. Den Versicherern ist es nicht gestattet, Antragsteller aufgrund gesundheitlicher Risiken abzulehnen; Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge dürfen ebenfalls nicht vereinbart werden. Die Verwaltungs- und Abschlusskosten sollen begrenzt werden. Die Prämienhöhe hängt insbesondere vom Eintrittsalter ab. Die Pflege-Vorsorgeförderung dient der Absicherung des Pflegerisikos, zumal die soziale Pflegeversicherung immer nur eine Teilabsicherung ist, die dem finanziellen Druck des demographischen Wandels unterliegt. Diese Art der Zusatzversicherung ist für alle in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung versicherten Erwachsenen zugänglich. Die Zulage wird auf Antrag vom Versicherer gewährt.
Ende Kasten

Beamtinnen und Beamte, die im Pflegefall auch Anspruch auf Beihilfeleistungen haben, zahlen nicht mehr als die Hälfte dieser Höchstbeiträge. Bei der Versicherungspflicht der Pflegeversicherung gelten die für die Krankenversicherung
geregelten Voraussetzungen. Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht zu befreien. Dem Antrag muss ein Nachweis eines gleichwertigen Vertrages bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen beigefügt werden. Sollten privat Krankenversicherte später einmal in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig werden, können sie den privaten Vertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Die private Pflegeversicherung muss gewährleisten, dass ihre Leistungen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Für Familien und ältere Versicherte muss die private Pflegeversicherung angemessene Bedingungen und Prämien anbieten. Auch Beamtinnen und Beamte sind verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen – es sei denn, sie gehören der gesetzlichen Krankenversicherung
an. Dabei handelt es sich um eine Restkostenversicherung, die die Beihilfe ergänzt.

Mitnahmemöglichkeit der Altersrückstellungen

Wie in der privaten Krankenversicherung gibt es in Zukunft auch bei der privaten Pflege-Pflichtversicherung die Möglichkeit, seine Altersrückstellungen in eine andere Kasse mitzunehmen.

Pflegebedürftigkeit

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz vom 21. Dezember 2015 wurde der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das neue Begutachtungsverfahren zum 1. Januar 2017 eingeführt.

Beginn Kasten S. 28
Tipp
Hermann Gröhe, Ex-Bundesgesundheitsminister
„20 Jahre nach ihrer Einführung stellen wir die Soziale Pflegeversicherung jetzt auf eine neue Grundlage. Damit erhalten erstmals alle Pflegebedürftigen einen gleichberechtigten Zugang zu Pflegeleistungen – unabhängig davon, ob sie an körperlichen Beschwerden oder an einer Demenz erkrankt sind. Eine individuellere Unterstützung der Pflegebedürftigen, eine bessere Absicherung der vielen pflegenden Angehörigen – das erreichen wir mit diesem Gesetz. Das ist ein Meilenstein für die Pflegebedürftigen.“
Ende Kasten

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff ab 1. Januar 2017

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff schafft eine fachlich gesicherte und individuelle Begutachtung und Einstufung in Pflegegrade. Dabei wird die Situation von Menschen mit demenziellen Erkrankungen bei der Begutachtung in gleicher Weise berücksichtigt wie die Pflegesituation der Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen. Hierzu wird ein neues Begutachtungsinstrument eingeführt, um die Beeinträchtigungen und die vorhandenen Fähigkeiten von Pflegebedürftigen genauer zu erfassen. Danach erfolgt eine Zuordnung zu den fünf neuen Pflegegraden. Viele Menschen erhalten mit dem Pflegegrad1 erstmals Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung.

Die Hauptleistungsbeträge ab dem 1. Januar 2017 (in Euro)

"Tabelle S. 29_1"

* als zweckgebundene Kostenerstattung

Die Zuordnung zu den Stufen für Neufälle erfolgt über das neue Begutachtungsassessment; vor dem 1.1.2017 vorhandene Pflegefälle werden automatisch in das neue System übergeleitet.

Überleitung

Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen wurden automatisch von ihrer Pflegestufe in den nächst höheren Pflegegrad übergeleitet. Menschen, bei denen eine dauerhafte erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden in den übernächsten Pflegegrad überführt. Alle, die bereits Pflegeleistungen erhalten, erhalten diese mindestens in gleichem Umfang weiter.

Regel zur Überleitung in den neuen Pflegegrad:

"Tabelle S. 29_2"

Neues Begutachtungsverfahren

Für alle Menschen, die 2017 pflegebedürftig geworden sind und erstmals einen Antrag auf die Leistungen der Pflegeversicherungen stellen, gilt das neue Begutachtungsverfahren. Das neue Begutachtungsassessment (NBA) besteht aus 6 Modulen, aus denen der jeweilige Pflegegrad durch eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der gesetzlichen Pflegeversicherung oder durch Medicproof für die private Pflegeversicherung ermittelt wird. Dabei werden 6 Module überprüft und mit einem umfangreichen Prüfkatalog mit Punkten versehen. Diese werden dann je Modul summiert und gewichtet.

Module und Gewichtung:

"Tabelle S. 30_1"

Der somit ermittelte Gesamtpunktwert ergibt den jeweiligen Pflegegrad.

Summe der Punkte nach Gewichtung

"Tabelle S. 30_2"

ergibt Pflegegrad

"Tabelle S. 30_3"

Pflegegrad 1 – geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Der Pflegegrad 1 ist die niedrigste Stufe der Pflegebedürftigkeit. Dadurch wird ein neuer Zugang für Menschen geschaffen, die Pflegestufe 0 bislang nicht erfüllt hatten. Voraussetzungen:
- Grundpflege: 27-60 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: bis zu 1x täglich
- Nächtliche Hilfen: nein
- Präsenz tagsüber: nein

Leistungen:

"Tabelle S. 31_1"

Pflegegrad 2 – Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Der Pflegegrad 2 entspricht der bisherigen Pflegestufe 0 oder der Pflegestufe 1 ohne eingeschränkte Alltagskompetenz. Es wird, wie in allen weiteren Pflegegraden, jedoch noch einmal zwischen Pflegebedürftigen mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz unterschieden. Voraussetzungen:
- Grundpflege: 30-127 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: bis zu 1x täglich
- Nächtliche Hilfen: 0-1x
- Präsenz tagsüber: nein

Voraussetzungen mit psychologischer Erkrankung:
- Grundpflege: 8-58 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: 2-12x täglich
- Nächtliche Hilfen: nein
- Präsenz tagsüber: weniger als 6 Stunden

Leistungen:

"Tabelle S. 31_2"

Pflegegrad 3 – Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Dem Pflegegrad 3 entsprechen die bisherigen Pflegestufen 1 (mit eingeschränkter Alltagskompetenz) und 2 (ohne eingeschränkte Alltagskompetenz).
Voraussetzungen:
- Grundpflege: 131-278 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: 2-6x täglich
- Nächtliche Hilfen: 0-2x
- Präsenz tagsüber: weniger als 6 Stunden

Voraussetzungen mit psychologischer Erkrankung:
- Grundpflege: 8-74 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: 6x täglich bis ständig
- Nächtliche Hilfen: 0-2x
- Präsenz tagsüber: 6-12 Stunden

Leistungen:

"Tabelle S. 32_1"

Pflegegrad 4 – Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Menschen, die Pflegeleitungen der Pflegestufe 2 (mit eingeschränkter Alltagskompetenz) und 3 in Anspruch genommen hatten, werden dem Pflegegrad 4 zugeteilt. Voraussetzungen:
- Grundpflege: 184-300 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: bis 2-6x täglich
- Nächtliche Hilfen: 2-3x
- Präsenz tagsüber: 6-12 Stunden

Voraussetzungen mit psychologischer Erkrankung:
- Grundpflege: 128-250 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: 7x täglich bis ständig
- Nächtliche Hilfen: 1-6x
- Präsenz tagsüber: rund um die Uhr

Leistungen:

"Tabelle S. 32_2"

Pflegegrad 5 – Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Dem Pflegegrad 5 werden Menschen zugeordnet, die zuvor der Pflegestufe 3 entsprachen beziehungsweise als „Härtefall“ eingestuft waren. Dies betrifft Menschen, die einen außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand benötigen. In diesem Grad wird bezüglich der Pflegeleistungen kein Unterschied zwischen Menschen mit und ohne eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten gemacht. Voraussetzungen:
- Grundpflege: 24-279 Minuten
- Psychosoziale Unterstützung: mind. 12x täglich
- Nächtliche Hilfen: mind. 3x
- Präsenz tagsüber: rund um die Uhr

Leistungen:

"Tabelle S. 33_1"

Beginn Kasten S. 33_2
Zu versichernde Pflegeperson
Als in der Rentenversicherung zu versichernde Pflegeperson gilt jeder, der einen pflegebedürftigen Menschen nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Stunden in der Woche in seiner häuslichen Umgebung pflegt.
Ende Kasten

Soziale Sicherung von Pflegepersonen

Wer einen Menschen zu Hause pflegt, nimmt große Belastungen auf sich. Häufig müssen die Pflegenden auf eine eigene Berufstätigkeit ganz oder teilweise verzichten. Deshalb gelten auch für Pflegende besondere Regelungen, um zumindest eine Freistellung bzw. rentenrechtliche Berücksichtigung zu ermöglichen. Näheres hierzu ist im Pflegezeitgesetz geregelt.

Wer einen anderen Menschen pflegt und deshalb nicht oder nur bis zu 30 Stunden in der Woche erwerbstätig sein kann, ist künftig in der gesetzlichen Rentenversicherung auf Antrag versicherungspflichtig. Die Beiträge übernimmt die Pflegeversicherung. Die Höhe der Beiträge richtet sich danach, wie schwer die Pflegebedürftigkeit ist und wie viel Zeit die Pflegeperson deshalb für die notwendige Betreuung aufwenden muss. Die Pflegenden genießen darüber hinaus während ihrer Pflegetätigkeit auch den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

Stationäre Pflege

Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich, greifen die stationären Pflegeleistungen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung muss der Versicherte – wie bei der häuslichen Pflege auch – selbst tragen.

Beginn Kasten S. 34
Tipp
Gesetzlich versicherte Beamte
Bei gesetzlich pflegeversicherten Versorgungsempfängern erfolgt die Verteilung der Leistungen zwischen Beihilfe und Pflegekasse nicht entsprechend dem Beihilfesatz von 70 Prozent und dem ergänzenden Satz von 30 Prozent – zu beachten ist hier § 28 Abs. 2 SGB XI, wonach Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, die jeweils zustehenden Leistungen bzw. den Wert der Sachleistungen zur Hälfte erhalten.
Ende Kasten

Red MÖD 20210306