Beihilferecht: Rehabilitation und Kurorte
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Rehabilitation und Kurorte
Nicht beihilfefähige Aufwendungen einer Heilkur
Rehabilitation gemäß Heilbäder- und Kurorteverzeichnis
Die Bereiche Sanatoriumsbehandlung und Heilkuren wurden durch die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) neu gefasst. Die BBhV unterscheidet nunmehr zwischen
- Anschlussheilbehandlung
- Suchtbehandlung
- und Rehabilitationsmaßnahmen.
Aufgrund von „Rehabilitationsmaßnahmen“ ist es auch möglich, dass Beamtinnen und Beamte zur Erhaltung der Dienstfähigkeit bzw. zur Verhütung oder Vermeidung von Krankheiten in anerkannten Kurorten entsprechende Beihilfeleistungen erhalten.
Das gesamte Thema „Anschluss- und Suchtbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen“ wird in den Paragrafen 34 bis 36 der BBhV geregelt. Die wichtigsten Regelungen finden Sie auf den nächstfolgenden Seiten.
Stationäre und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
Auf den folgenden Seiten informieren wir über die „Voraussetzungen für Rehabilitationsmaßnahmen“. Dabei gehen wir auf die Unterschiede zwischen „stationären Rehabilitationsmaßnahmen“ und „ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen auf. Mit der 7. Änderungsverordnung der BBhV wurden die Voraussetzungen für Rehabilitationsmaßnahmen restriktiver gefasst, um so genannte Kur-Urlaube auszuschließen. Hierzu wird auf einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgestellt. Liegt ein solcher Versorgungsvertrag nicht vor, erfolgt eine Kostendeckelung entsprechend der Krankenhäuser ohne Zulassung.
Voraussetzungen für die Anerkennung
- Die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme muss amts- oder vertrauensärztlich festgestellt werden. Die Beihilfestelle trägt die Kosten des Gutachtens.
- Die ambulante ärztliche Behandlung und die Anwendung von Heilmitteln am Wohnort sind für die Erreichung der Rehabilitationsziele nicht mehr ausreichend.
- Ein gleichwertiger Behandlungserfolg kann durch eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme (nach § 35 Abs. 1 Nr. 4 BBhV) nicht erzielt werden.
- Im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren darf keine als beihilfefähig anerkannte Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt und beendet worden sein. Es sei denn nach dem amts- oder vertrauensärztlichen Gutachten ist eine Rehabilitationsmaßnahme aus medizinischen Gründen in einem kürzeren Abstand notwendig.
- Antrag (formlos) auf Anerkennung der Maßnahme mit ärztlicher Bescheinigung an Beihilfestelle (Anschrift des für den Wohnort zuständigen Gesundheitsamtes angeben, sofern die Dienststelle nicht einen eigenen Vertrauensarzt beschäftigt).
Zeitlicher Ablauf
- Die Beihilfestelle erteilt dem zuständigen Amts- oder Vertrauensarzt einen Untersuchungsauftrag. Die Kosten des Gutachtens trägt die Beihilfestelle in voller Höhe, sofern sie das Gutachten in Auftrag gegeben hat. Bei dieser Untersuchung soll festgelegt werden, wo die Maßnahme durchgeführt werden soll.
- Nachdem der Beihilfestelle alle erforderlichen Unterlagen vorliegen, wird der Antrag abschließend geprüft. Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, wird die Maßnahme als beihilfefähig anerkannt.
Wichtig: Wird die Maßnahme vor Anerkennung der Beihilfefähigkeit angetreten bzw. nach der Anerkennung nicht innerhalb von 4 Monaten begonnen, besteht nur ein eingeschränkter Anspruch auf Kostenerstattung, nämlich nur für ärztliche Leistungen, für ärztlich verordnete Arzneimittel sowie für ärztlich verordnete Heilmittel.
- Beginn der Behandlung.
- Einreichung der Rechnungen bei der Beihilfestelle.
Beihilfefähige Kosten (nach Bemessungssatz):
- Ärztlich verordnete verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandmittel.
Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils um nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.
- Ärztlich verordnete Heilmittel (bis zum beihilfefähigen Höchstbetrag)
- Ärztlich verordnete Hilfsmittel. Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils um nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.
- Fahrtkosten bei An- und Abreise. Bei regelmäßig verkehrenden Beförderungsmitteln sind die tatsächlich entstandenen Kosten beihilfefähig, jedoch maximal bis zur niedrigsten Klasse. Bei Nutzung eines privaten Kraftfahrzeugs sind 0,20 Euro je Kilometer beihilfefähig, aber nicht mehr als 200 Euro für die Gesamtmaßnahme. Maßgeblich ist die mit einem privaten Kraftfahrzeug üblicherweise zurückzulegende kürzeste Strecke zwischen der Wohnung und der Einrichtung.
- Kurtaxe
- Ärztlicher Schlussbericht
Pauschalsätze
Sofern die Einrichtung Pauschalsätze in Rechnung stellt, können nur diese als beihilfefähig anerkannt werden, wenn der Träger der Einrichtung die BVA / LVA bzw. ein Versorgungsvertrag mit diesen oder einem Landesverband einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht.
Familien- und Haushaltshilfe: ist möglich, wenn
- die den Haushalt führende Person eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchführt,
- im Haushalt eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die pflegebedürftig ist oder das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat,
- keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann.
Gewährung von Sonderurlaub
- Bei behandlungsbedürftigen Kindern oder Schwerbehinderten sind auch Kosten einer Begleitperson in eingeschränkter Höhe beihilfefähig, wenn die Notwendigkeit ärztlich bescheinigt wird.
- Sofern die Einrichtung Vorkasse verlangt, kann ein Abschlag gewährt werden (möglichst 14 Tage vor Beginn der Maßnahme einreichen)
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (§ 35 Abs. 1 Nr. 1 BBhV) „Sanatoriumsbehandlung“
Zeitlicher Ablauf
Der behandelnde Arzt rät zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme und bescheinigt die Notwendigkeit ggf. Vorschlag zum Ort und der Einrichtung.
- Behandlung langwieriger oder chronischer Erkrankungen mittels besonderer physikalischer Therapien (z. B. Bäder, Gymnastik, Bestrahlung o.ä.) bzw. bestimmter Diäten (ähnlich einer stationären Krankenhausbehandlung).
- Durchführung in Einrichtung, die unter ärztlicher Leitung mit dem erforderlichen Personal und den notwendigen Einrichtungen steht, die diese besonderen therapeutischen Maßnahmen durchführen kann.
- Die Unterbringung erfolgt stationär.
Unterkunft und Verpflegung: die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sind nur bis zur Höhe des niedrigsten Satzes der Einrichtung beihilfefähig, das bedeutet gegebenenfalls nur bis zur Höhe der Aufwendungen für den niedrigsten Satz eines halben Doppelzimmers), abzüglich eines Eigenbehalts von 10 Euro je Kalendertag.
Dauer der Maßnahme:
Unterkunft, Verpflegung und Pflege sind für höchstens 21 Tage (ohne Tage der An- und Abreise) beihilfefähig (ggf. Verlängerung aus dringenden gesundheitlichen Gründen).
Sonstiges:
Beihilfefähigkeit auch für berücksichtigungsfähige Angehörige sowie Versorgungsempfängern.
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in einem anerkannten Kurort (§ 35 Abs. 1 Nr. 4 BBhV) „Heilkur“
Der behandelnde Arzt hält eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme in einem anerkannten Kurort für notwendig, bescheinigt die Notwendigkeit; ggf. Vorschlag für einen Kurort.
Dauer der Maßnahme:
Unterkunft und Verpflegung sind höchstens für 21 Tage (ohne Tage der An- und Abreise) beihilfefähig.
Verpflegung:
die nachgewiesenen Kosten der Unterkunft werden bis zur Höhe von 16,00 Euro pro Tag erstattet.
Sonstiges
Aufwendungen sind nur für aktive Bedienstete (und nicht für Familienangehörige) beihilfefähig, da sie der Wiederherstellung bzw. Erhaltung der Dienstfähigkeit dienen.
Anschlussheil- und Suchtbehandlungen (§ 34 BBhV)
Eine Anschlussheilbehandlung liegt vor, wenn sich die Rehabilitationsmaßnahme an einen Krankenhausaufenthalt zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung anschließt oder im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung steht. In Ausnahmefällen liegt eine Anschlussheilbehandlung auch vor, wenn die Rehabilitationsmaßnahme nach einer ambulanten Behandlung erfolgt, die im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Krankenhausbehandlung stand. Aufwendungen für ärztlich verordnete Suchtbehandlungen, die als medizinische Rehabilitationsmaßnahmen oder Entwöhnungen durchgeführt werden, sind ebenfalls beihilfefähig.
Aufwendungen für Anschlussheil- und Suchtbehandlungen sind nur nach ärztlicher Verordnung beihilfefähig. Die ärztliche Verordnung muss Angaben zu Art, Dauer und Inhalt der Rehabilitationsmaßnahme enthalten. Diese Angaben sind erforderlich, weil Anschlussheil- und Suchtbehandlungen abweichend von anderen Rehabilitationsmaßnahmen in besonderem Maße von der individuellen Behandlungsbedürftigkeit abhängen und bei ihrer Ausgestaltung deshalb nicht, wie z. B. bei einer ambulanten Rehabilitation in einem anerkannten Heilkurort, eine grundsätzlich gleiche Dauer als notwendig angesehen werden kann. Dabei darf die Verordnung nicht von der die Maßnahme durchführenden Einrichtung stammen.
Für Anschlussheil- und Suchtbehandlungen gelten die Regelungen zu Krankenhausleistungen und Fahrtkosten entsprechend – damit sind sowohl Aufwendungen für Wahlleistungen als auch die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson beihilfefähig.
Anschlussheilbehandlung (AHB)
Die Anschlussheilbehandlung (auch Anschlussrehabilitation) ist eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, die im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt durchgeführt wird. Sie kann ambulant, stationär oder teilstationär durchgeführt werden. Geht der Anschlussheilbehandlung eine Operation voraus, so muss sie spätestens zwei Wochen nach Entlassung aus der Akutklinik beginnen. Geht der Anschlussheilbehandlung eine Bestrahlungsbehandlung voraus, so muss sie spätestens 6 Wochen nach Bestrahlungsende beginnen. Wurde die Bestrahlung im Bereich des Kopfes oder des Halses durchgeführt, so muss die Anschlussheilbehandlung spätestens 10 Wochen nach Bestrahlungsende beginnen. Beantragt wird sie durch das Krankenhaus, dort durch den behandelnden Krankenhausarzt oder den Sozialdienst. Bei ambulanter Vorbehandlung, z.B. Bestrahlung, erfolgt die Beantragung durch den behandelnden Strahlentherapeuten.
Die stationäre Anschlussheilbehandlung dauert in der Regel drei Wochen und kann bei schweren Erkrankungen und nach Operationen (z.B. Krebs, Schlaganfall, Herzoperationen) und nach Unfällen durchgeführt werden.
Kostenträger sind entweder die Deutsche Rentenversicherung oder die Krankenkasse. Im Falle einer privaten Krankentagegeldversicherung kommt nach einem Urteil des Landgerichts Hildesheim vom 05.07.2005 – 3 O 114/05 – entgegen der Ansicht mancher privaten Krankentagegeldversicherung – eine Inanspruchnahme der privaten Krankentagegeldversicherung in Frage.
Ebenso wie bei einem Krankenhausaufenthalt ist pro Tag einer Anschlussheilbehandlung ein Zuzahlung von 10 Euro zu leisten. Die Zuzahlung ist auf maximal 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Zuzahlungen, die im gleichen Jahr bereits an ein Krankenhaus geleistet wurden, werden angerechnet.
Medizinische Rehabilitation
Im Volksmund bezeichnet man Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheilbehandlungen noch immer als Kur. Solche Kurmaßnahmen dienen der Stärkung einer (schwachen) Gesundheit und unterstützen die Genesung bei Krankheiten und Leiden vielerlei Art in dafür vorgesehenen Kurorten und Heilbädern.
Unter medizinischer Rehabilitation versteht man im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung die Wiederherstellung von körperlichen Funktionen, Organfunktionen und gesellschaftlicher Teilhabe mit physiotherapeutischen und Ergotherapeutischen Maßnahmen, Mitteln der klinischen Psychologie und Anleitungen zur Selbstaktivierung. Sie wird stationär und in zunehmenden Maße ambulant durchgeführt. Sind Sie beispielsweise Beamter, haben Sie keinen Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen durch die Rentenversicherung; es gelten die jeweiligen beamtenrechtlichen Regelungen, wie z.B. aus dem Bereich der Beihilfe.
Die medizinische Rehabilitation ist sozialmedizinisch von der früher sogenannten beruflichen Rehabilitation zu unterscheiden (heute: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben). Im deutschen Gesundheitswesen werden Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation von der medizinischen Akutbehandlung unterschieden. Gesetzliche Grundlage für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist insbesondere § 26 SGB IX. Zur medizinischen Rehabilitation gehört auch die sogenannte Anschlussheilbehandlung.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden als sogenannte Leistungen zur Teilhabe je nach Zuständigkeit von den Rentenversicherungsträgern, gesetzlichen Krankenkassen, von der gesetzlichen Unfallversicherung, von der Versorgungsverwaltung, von den Trägern der öffentlichen Jugendhilfe oder von den Sozialhilfeträgern erbracht (§ 6 SGB IX).
Kurarten
Eine Kur kann in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst werden. Daneben gibt es Mutter-Kind-Kuren und Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation. Letztere dienen häufig der Wiederherstellung der Arbeitskraft. Deshalb ist der Hauptkostenträger die gesetzliche Rentenversicherung. Für Menschen, die nicht (mehr) im Arbeitsleben stehen, zahlen in der Regel die Krankenkassen oder andere Rehabilitationsträger (z.B. Bundesagentur für Arbeit).
Indikationen
Indikationen für die Verordnung einer Rehabilitationsmaßnahme oder einer Anschlussheilbehandlung sind vielfältig. Viele Unfälle oder Erkrankungen können dazu führen, dass Patienten nach der Akutversorgung bzw. der Behandlung im Krankenhaus anschließend noch intensive medizinische bzw. physiotherapeutische Betreuung brauchen, z.B. Herzinfarkt (kardiologische Reha), Schädel-Hirn-Trauma (neurologische Reha), Wirbelsäulenverletzungen, Polytraumata (komplexe Verletzungen mit der Beteiligung mehrerer Körperteile/Organsysteme), Krebserkrankungen (onkologische Reha), Psychiatrische Erkrankungen (z.B. Magersucht, Depressionen), Hörschädigung (Reha für Hörgeschädigte), Sprach- und Schluckstörungen, Sucht (Psychosomatische Reha), Essstörungen, Übergewicht, Adipositas, Bulimie, Mangelernährung.
Ärztlich verordneter Rehabilitationssport beihilfefähig
Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung sind bis zur Höhe von 6,20 Euro je Übungseinheit beihilfefähig.
Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Rehabilitation
Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen sind für höchstens 21 Tage (ohne Tage der An- und Abreise) in Höhe der Entgelte, die die Einrichtung einem Sozialleistungsträger in Rechnung stellt, beihilfefähig.
Bei ambulanten Maßnahmen in Höhe von 16 Euro täglich für höchstens 21 Tage (ohne Tage der An- und Abreise) und der Begleitpersonen bei ambulanten Maßnahmen in Höhe von 13 Euro täglich für höchstens 21 Tage (ohne Tage der An- und Abreise).
Nicht beihilfefähige Aufwendungen einer Heilkur
Die Anerkennung von beihilfefähigen Aufwendungen einer Heilkur ist nicht zulässig,
- wenn der Beihilfeberechtigte in den dem Antragsmonat vorausgegangenen drei Jahren nicht ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt gewesen ist. Eine Beschäftigung gilt nicht als unterbrochen während einer Elternzeit und der Beurlaubung ohne Dienstbezüge bis zur Dauer von zwölf Jahren sowie während einer Zeit, in der der Beihilfeberechtigte ohne Dienstbezüge beurlaubt war und die oberste Dienstbehörde oder die von ihr bestimmte Stelle anerkannt hat, dass der Urlaub dienstlichen Interessen oder öffentlichen Belangen dient,
- wenn im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte Sanatoriumsbehandlung oder Heilkur durchgeführt und beendet worden ist. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden bei schwerem chronischen Leiden, wenn nach dem Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes aus zwingenden medizinischen Gründen eine Heilkur in einem kürzeren Zeitabstand notwendig ist,
- nach Stellung des Antrags auf Entlassung,
- wenn bekannt ist, dass das Dienstverhältnis vor Ablauf eines Jahres nach Durchführung der Heilkur enden wird, es sei denn, dass die Heilkur wegen der Folgen einer Dienstbeschädigung durchgeführt wird,
- solange der Beihilfeberechtigte vorläufig des Dienstes enthoben ist.
Nicht jeder Kurort ist auch Heilkurort
Heilkur im Sinne dieser Vorschrift ist eine Kur, die unter ärztlicher Leitung nach einem Kurplan in einem im Kurorteverzeichnis enthaltenen Kurort durchgeführt wird. Die Unterkunft muss sich im Kurort befinden und ortsgebunden sein. Das Heilbäder- und Kurorteverzeichnis wird vom BMI herausgegeben und ist für unsere Leser/innen im Internet dokumentiert www.die-beihilfe.de/service
Aufwendungen, die außerhalb der Bundesrepublik Deutschland und der Europäischen Union entstanden sind
Grundsätzlich sind Aufwendungen für Leistungen in einem Mitgliedstaat der EU wie im Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln – sofern sie insgesamt beihilfefähig sind. Die Kostenbeschränkung gilt außerhalb der EU nicht, wenn
- diese bei Dienstreisen entstehen und nicht bis zur Rückkehr aufgeschoben werden können oder
- die Beihilfefähigkeit vor Behandlungsbeginn anerkannt wurde. Die Ausnahme ist durch ärztliches Gutachten nachzuweisen.
Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen gibt es besondere Bedingungen für Beamte, die ihren dienstlichen Sitz im Ausland haben.
Bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen ist eine wesentliche Voraussetzung, dass diese in einem Kurort durchgeführt werden, der im Kurorteverzeichnis Inland oder Ausland aufgeführt ist. Nach den Verwaltungsvorschriften ist es jedoch in begründeten Ausnahmefällen möglich, ambulante Rehabilitationsmaßnahmen an einem nicht-deutschen Kurort innerhalb der EU zu beantragen; in diesen Fällen trifft die oberste Dienstbehörde die Entscheidung.
In der Anlage 7 zur BBhV finden sich die zugelassenen Kurorte im EU-Ausland sowie das Kurorteverzeichnis Ausland, das jedoch nur Orte am Toten Meer umfasst. Dort werden in der Regel ambulante Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt, z.B. bei Neurodermitis oder Psoriasis. Eine Ausnahme besteht für die Hochgebirgsklinik Davon-Wolfgang in der Schweiz, das nicht zum EU-Ausland zählt. Nach der Verwaltungsvorschrift zur BBhV (VV-Nr. 11.1.6) gilt diese Klinik abrechnungstechnisch als Inland.
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